参保人支付医疗保险费用的方式-法师兄

一、什么是医疗保险医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，及“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的社会保险制度。换言之，医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。二、参保人支付医疗保险费用的方式（一）起付线法或扣除法起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型： 1、年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。 2、单次就诊费用起付线法：参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。 3、单项目费用起付线法：即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生的医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。（二）按比例分担法或共付法指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。由于每次就诊均需自付一定比例的医疗费用，自付费用的绝对值将随医疗费用的增加而增加，因此，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用。采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。（三）最高保险限额法最高保险限额指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法的好处在于可以控制医疗费用。主要缺点是对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。（四）最高自付限额法指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。这种办法主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。此方法一般与单次就诊费用起付线法、单项目费用起付线法和比例分担法联合使用。（五）混合式混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。实际上，现今多数支付方式都是混合运用不同费用分担方式的。

答

基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲...

答

医疗保险金一般分为：住院医疗、意外医疗。即因疾病住院赔付保险金或因意外伤害住院赔付保险金。参保人自办理参保手续下月1日起享受在基本医疗保险药...

有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付： (一)自杀、自残的(精神病除外)； (二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的； (三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分； (四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的； (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； (六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的； (七)按有关规定不予支付的情形。根据有关规定，如果没有明确由他人承担医疗费赔偿责任的，属于城镇医疗保险报销范围。

（一）若合同没有特别约定时，支付保险费义务的履行，必须在合同成立时进行，其数额为全额。如果在合同成立时不立即支付保险费或只是部分支付保险费。则构成对《保险法》第十三条关于支付保险费义务规定的违反。（二）在合同订有特别约定时.其支付保险费的方式依据该约定履行。保险合同成立后，保险当事人、关系入依据保险合同，既享有一定的权利又负有一定的义务，负有义务的人若不履行该项义务，将承担相应的法律后果。

医疗保险不予支付的费用有哪些: (1)服务项目类。①挂号费、病历工本费。②会诊费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。 (2)非疾病治疗项目类。①各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。②各种减肥、增胖、增高项目。③各种健康体检。④各种预防、保健性的诊疗项目。⑤各种医疗咨询、医务鉴定项目。 (3)医用材料类。①眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。③埋藏式自动复律除颤器(ICD)。④省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (4)诊疗设备类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 (5)治疗项目类。①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (6)其它。①各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。③因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。④出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。⑤除急诊、急救外，定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。⑥定点医疗机构对外合作的诊疗项目。⑦未列入省、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。