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协议书怎么写:甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《》之规定,经协商...
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甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址: 身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元 五、偿款给付时间: 六、违约责任 七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:乙方: 代理人:代理人: 日期:日期: 见证人: 日期:
甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别::住址:号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、方共同认定的等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元;2、:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、:元;8、被人生活费:元;9、交通费:元;10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元五、偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:见:年月日
协议书怎么写:甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别::住址:号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、甲乙双方共同认定的等级:三、医疗事故原因:四、赔偿数额1、医疗费:元;2、:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、:元;8、被人生活费:元;9、交通费:元;10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元五、赔偿款给付时间:六、违约责任:七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理:3、其他事项:八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:年月日日期:年月日见:日期:年月日注:具体条款根据不同情况可以增减。
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