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医疗纠纷协议书范本甲方:_________医院:乙方(或患方直系亲属):_________患者基本情况:姓名:_____性别:_____年龄:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为:住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:__________元。三、补偿款给付时间:乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。甲方:乙方(或直系亲属):见证律师(或公证):年月日
男方:________,___族,_____年___月___日生,住址_____________________,号码:_________________女方:________,___族,_____年___月___日生,住址_____________________,身份证号码:_________________男女双方于___年___月___日在______,婚后于___年___月___日生育女儿,名______。因____________,夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立如下:一、男女双方自愿。二、、及探望权儿子女儿________由女方,随同女方生活到18岁由子女自己选着哪方。抚养费由男方负责,男方应于每月1-3日期间将抚养费______元通过以下方式支付给女方指定账户,女方暂定账户为是,开户行:______,账号:______。如有变化,可提前10天书面通知男方。男方每隔______个星期,可于周六周日接女儿一起生活,周日晚上______时前送回女方住处。三、财产处理⑴存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方应于______年___月___日前一次性支付______元给女方。⑵房屋:夫妻共同所有的位于_______________的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。⑶其他财产与债务:除以上财产,双方各自名下的其他财产与债务,各自承担。四、违约责任任何一方不按本协议约定履行相关义务的,应付违约金________元给对方。男方(签名):_________女方(签名):_________日期:日期:
男方:某某,男,汉族,年月日生,住址,联系电话,身份证号码:女方:某某,女,汉族,年月日生,住址,联系电话,身份证号码:男方与女方于年月认识,于年月日在登记结婚,婚后于年月日生育一儿子/女儿,名。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:一、男女双方自愿离婚。二、子女抚养、抚养费及探望权:儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号:)。在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)三、夫妻共同财产的处理:⑴存款:双方名下现有银行存款共元,双方各分一半,为元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。⑵房屋:夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。四、债务的处理:双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(/方于年月日向XXX所借债务由方自行承担……)五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。六、经济帮助及精神赔偿:因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项,均应于年月日前支付完毕。七、违约责任的约定:任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(/按支付违约金)。八、协议生效时间的约定:本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向XXX人民法院起诉。男方:女方:签名:签名:年月日年月日对于不同的夫妻,虽然可能都是通过协议的方式解除婚姻关系,但因为家庭的情况不同,那么写出来的离婚协议书的具体内容也会存在不小的差异。比如说,有一些夫妻可能婚后尚未生育子女就离婚了,这个时候其实离婚协议书中就不会涉及到对未成年孩子抚养问题的处理。
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