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市(区县)(年)劳鉴第号申请鉴定人员信息姓名:性别:年龄:近期一寸免冠彩色照片件类型: 1.□ 2.其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□...
非因病劳动能力鉴定申请书根据相关法律市劳动能力鉴定委员会伤(患)者:_________________性别:________________...
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非因病劳动能力鉴定申请书根据相关法律市劳动能力鉴定委员会伤(患)者:_________________性别:___________________年龄:___________________号码:__________________________个人社保号:_____________________________所患疾病:___________________________________________________________疾病确诊时间:______________________________________________________________所在单位:__________________________________________________________________现申请做:___________________________________________________-鉴定。申请人签名:__________________________(或单位盖章)___________年月日申请须知:1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明(或解除劳动关系证明);□2.申请鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章(无单位的需到本人档案所在处盖章,无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章);□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□4.提交与鉴定相关原始病历资料(含各种检查报告单)及复印件;□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□
非因病劳动能力鉴定申请书根据相关法律市劳动能力鉴定委员会伤(患)者:_________________性别:___________________年龄:___________________号码:__________________________个人社保号:_____________________________所患疾病:___________________________________________________________疾病确诊时间:______________________________________________________________所在单位:__________________________________________________________________现申请做:___________________________________________________-鉴定。申请人签名:__________________________(或单位盖章)___________年月日申请须知:1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明(或解除劳动关系证明);□2.申请鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章(无单位的需到本人档案所在处盖章,无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章);□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□4.提交与鉴定相关原始病历资料(含各种检查报告单)及复印件;□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□
劳动能力鉴定申请表-受伤害人或亲属意见联系电话联系电话人员类别受伤害部位□在职□退休(退休时间年月日)津劳伤3号(签章)鉴定类别□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定□男□女临床诊断致伤时间联系人通讯地址工伤劳动能力鉴定申请表申请鉴定部门组织机构代码鉴定种类照片□工伤与非工伤界定□延长停工留薪期□配置辅助器具□事故伤害□□个人申请□单位申请用人单位情况通讯地址被鉴定人情况个月(自年月日至年月日)单位名称联系人性别公民身份号码(公章)年月日姓名原伤残等级□初次配置□更换(原配置时间:年月日)年月日配置情况年月日法定代表人(签章)原停工留薪期年月日伤残类别老工伤□是□否□劳动功能障碍程度鉴定(□生活自理障碍程度鉴定)□旧伤复发确认□供养亲属劳动能力鉴定□职业康复鉴定□其他受理人用人单位意见受理时间
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