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赔偿请求人：____(写明姓名或名称等基本情况)。 赔偿义务机关：____(写明名称、住所地)。 法定代表人：____(写明姓名、职务)。 ...
赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名...
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民事诉状原告，女，19年月日出生，汉族，公民身份证号332529，住丽水市。联系号码（虚拟网）：。被告，男，19年月日出生，汉族，公民身份证号332529，（妻），女，19年月日出生，汉族，公民身份证号332529，住景宁县。联系号码（虚拟网）:，（妻）。诉讼请求：判令被告归还原告借款本金伍万元及约定利息（从2013年1月15日起算至本息全部付清之日止）并承担本案诉讼费。事实与理由：2012年3月23日，被告因做生意需要资金周转，而向原告借款壹拾万元，当场亲笔出具《借条》壹张，确认借款事实的同时，约定利息按1.5%计算。2013年4月14日，被告归还借款本金伍万元，还欠伍万元及利息则推诿至今尚未归还。为了依法保护原告的合法债权，今呈此诉状，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。此致县人民法院原告二0一三年十月九日
根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项： ⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; ⑵具体的要求、事实根据和理由; ⑶申请的年、月、日。 赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。 所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。 如果要求金钱赔偿，应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状，应写明恢复原状的内容和程度。此外，如果造成名誉权的损害，还可以要求在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据，包括所证明损害的程度和范围的根据，有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据，等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。 对于那些书写申请书确有困难，又难以找到代书人拟写申请书的，可以口头申请，由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时，应当准确反映申请人的意见和要求，主动问清有关事实和理由，笔录内容应当向申请人宣读，如有错误，申请人有权要求修改，如有不足可以补充。然后由申请人签字。 最后国家赔偿申诉书样本应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间，而不是拟写时的时间，以便计算法定期间的起算日。
国家赔偿诉状 申诉人：xxx族xx市xx厂工作，现住xxxxxx电话：XXX 被申诉人：xx市中级人民法院 申诉事项： 1、依法确认被伤害的事实，(并依法追究有关人员及直接责任人的刑讯逼供、玩忽职守、滥用职权等刑事责任)并依赔偿法按被伤害的标准予以赔偿; 2、依法确认对我造成的直接物质损失(搜查、xx等地造成的财物等损失)并予以赔偿; 3、按照国家赔偿及有关规定赔偿对我造成的各项直接损失; 4、对造成的其他非物质等损失(名誉及报社、广播电台、广播电台、升级级差及按比例的养老、医疗、补贴等、工资等待遇)予以协助解决或者出据相关的法律文书; 5、对我造成的种类损失(生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、所有权、及种类财产权益)依侵权责任法予以赔偿或者相应的补偿; 事实与理由; xxxxxx xxxxxx xxxxxx 为了维持当事人的合法权益，因此根据上述法律规定，特此恳请xx省人民检察院、xx省高级人民法院依法予以受理、解决为为盼。 此致 xx省人民检察院、xx省高级人民法院 申诉人：xxx xxxx年xx月xx日 附：损失情况：(不包括精神损失：贰拾万元) 被羁押期间误工工资损失：xx*xx=xxxx元。
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