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工商行政管理局 行政赔偿决定书 ()工商行赔字〔〕号 赔偿申请人: 住所: [(法人或者其他组织): 住所: 法定代表人或者主要负责人:职务:] 赔偿申请人因认为 ,于年月 日向我局提出行政赔偿申请,现已审理终结。 行政赔偿请求: 赔偿申请人称:
申请人:** 职工姓名:**性别:**年龄:** 身份证号码:****** 用人单位:***** 职业/工种/工作岗位:****** 事故时间:****年**月**日 事故地点: 诊断时间:****年**月**日 受伤害部位/职业病名称: 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论: _____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下: 同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。 如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) ****年**月**日
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