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送达税务行政复议文书名称 受送达人 送达地点 受送达人签名或盖章 年月日时分 代收人代收理由、签名或盖章 年月日时分 受送达人拒收理由 年月日时分 见证人签名或盖章 年月日时分 送达人签名或盖章 年月日时分 填发税务机关 (签章)年月日时分
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申请人:___________姓名___________年龄___________性别___________住址___________ (法人或其他组织名称___________地址___________法定代表人或者主要负责人姓名___________) 委托代理人:姓名___________住址___________ 被申请人:名称___________住址___________ 行政复议请求: _______________________________________________ 事实和理由: _______________________________________________ 此致 ————————(行政复议机关名称) 申请人:(签名或盖章) 年月日
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