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医疗过错鉴定申请书

2023-06-11
申请人:姓名:―――,性别:――,出生年月:――――,民族:――,工作单位:――――,职业:――,住址:――――,联系电话:――――。 被申请人:――――――单位名称(要写全称),地址:――――,联系电话:――――。 法定代表人(负责人):――――姓名,职务:――――。 申请事项: 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由: ――――年――月――日,申请人到被申请人处就诊,因――――――――――(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。) 此致 ――――县(区)卫生局 申请人:―――― ――――年――月――日 附:证据材料――――――――。

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