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行政复议申请书 申请人:姓名______性别___出生年月________ 身份证(其他有效证件)号码________________ 工作单位_________________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ [(法人或者其他组织)名称_________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ 法定代表人或者主要负责人姓名______职务______] 委托代理人:姓名______电话_____________ 被申请人:名称______________________ 行政复议请求:______________________ 事实和理由:_______________________ 此致 ______________(行政复议机关) 附件: 1、申请书副本份 2、申请人身份证明材料复印件 3、其他有关材料份 4、授权委托书(有委托代理人的) 申请人:(签名或者盖章) 年月日
行政复议申请范本 申请人:×××(填写申请人的基本情况。其中,公民申请复议的,须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份;法人或其他组织申请复议的,直接填写单位全称即可) 身份证号码:××××××××××××(法人或其他组织申请复议的,不列此项) 住(地)址及联系方式:×××××××××××××(公民申请复议的,填写身份证记载的住址、现住所(通信)地址及联系方式;法人或其他组织申请复议的,填写单位住所地通信地址及联系方式) 法定代表人(或主要负责人):×××(公民申请复议的,不列此项) 委托代理人:×××(没有委托代理人的,不列此项) 被申请人:×××××××××××××××××× 地址:×××××××××××××××××××× 法定代表人:××××××××××××××××× 申请人×××不服被申请人×××作出的××××××(具体行政行为名称),向×××(行政复议机关名称)申请行政复议。 一、复议请求 (一)撤销被申请人作出的××××××(具体行政行为名称)或确认被申请人的××××××(具体行政行为名称)行政行为违法; (二)×××××××××; 二、申请行政复议的主要事实、理由和依据 (一)×××××××××; (二)×××××××××; (三)×××××××××; ××××××(行政复议机关名称) 附件:1.身份证明复印件(公民申请复议的,提供身份证复印件即可;法人或其他组织申请复议的,须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件) 2.授权委托书(申请人没有委托代理人的,不列此项) 3.证据材料清单及证据材料(申请人须在证据材料清单上签名或盖章) 申请人:×××(签名或单位盖章)
(行政复议机关全称) 行政复议驳回决定书格式 ×公复驳字[]号 申请人: 住所:(联系地址) 联系电话: 委托代理人:(姓名)联系电话: 被申请人:(名称) 住所:(联系地址) 法定代表人或者主要负责人:(姓名)职务: 委托代理人:(姓名)联系电话: 申请人对被申请人(具体行政行为) 不服,于年月日向本机关申请行政复议,本机关已依法受理,现已审理终结。 申请人称:(申请人阐述的事实和理由) 。 被申请人称:(被申请人答复的事实和理由) 经审理查明:(经审查认定的事实) 。 上述事实有下列证据证明:(当事人提供的证据以及质证、认证过程)。 本机关认为:(驳回行政复议申请的理由)。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第 项的规定,本机关决定:驳回申请人的行政复议申请。 年月日 (行政复议机关印章或者行政复议专用章) 一式三份,一份交申请人,一份附卷,一份存根。
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