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一、首部，依次写明下列事项：(一)标题和编号，标题写明“调解书”，并在其右下方写明文书的编号。(二)申请人栏内写明申请人的名称、姓名和地址；有代理人的写明代理人的姓名、单位和地址等。(三)在被申请人栏内，写明被申请人名称、姓名和地址；有代理人的，写明代理人的姓名、单位和地址等。二、正文，依次写明下列事项：(一)当事人之间的合同和发生的争议事项，以及双方当事人的或调解要求。(二)仲裁员的选定及其工作情况和结果即“XX仲裁委员会根据合同的仲裁条款受理了本案，组成以XXX为首席仲裁员，XXX和XXX为仲裁员的仲裁庭，(或组成以XXX为独任仲裁员的仲裁庭)经当事人双方同意，由仲裁庭进行了庭前调解。通过查明事实、分清是非，双方自愿达成调解协议。(三)争议双方当事人之间达成的调解协议的内容。
当事人：张某，(肇事方)男，1985年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式： (以下简称甲方) 委托代理人： (有委托代理人就写，没有就不用) 当事人：李某，(受害方)男，1980年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式： (以下简称乙方) 委托代理人： 2007年*月*日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡)，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗，经诊断：(把诊断写上).在此期间乙方共花费医疗费**万元，乙方在**医院住院已***天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议： 一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可. 二、甲方已替乙方支付的医疗费**万元，由甲方承担. 三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方**万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用). 四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利. 五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。 六、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方**万元人民币，(如果一次性不能付清，可以分期给付) 七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明. 八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。 九、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金***元(一般不超过金钱数额的20%)。 (2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%). 十、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份.公证部门存档一份. 双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由***人民法院裁决. 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔. 我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。 甲方： 乙方： 见证人：需要两个无利害关系人签名 年月日
医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的额特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书(患方)(一)患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX(二)申请调解的纠纷事实：(三)申请调解的争议要点及理由：(四)申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日
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