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医疗赔偿协议书

2023-05-29
医疗事故协商解决协议书范本 甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果: 二、双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费 2、误工费 3、住院伙食补助费 4、陪护费 5、残疾生活补助费 6、残疾用具费 7、丧葬费 8、被抚养人生活费 9、交通费 10、住宿费1 1、精神损害抚慰金1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元 五、偿款给付时间: 六、违约责任 七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:见证人:日期:注:具体条款根据不同情况可以增减

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