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本办法所称年度为每年1月1日至12月31日。本办法所称特药特材,是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。本办法所称社区定点医疗机构,是指经人力资源社会保障行政主管部门审定,与社会保险经办机构签订社区医疗服务协议,为社会医疗保险参保人提供门诊统筹、门诊大病等医疗服务的街道(镇)卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗机构。
参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围:(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。
用人单位和职工个人缴纳的费暂按以下规定按月计入个人账户:(一)在职职工35周岁以下的,按照本人月缴费基数的2%计入;(二)在职职工35周岁及以上至45周岁以下的,按照本人月缴费基数的2.2%计入;(三)在职职工45周岁及以上的,按照本人月缴费基数的3%计入;(四)退休(职)人员按照本人月养老金的4.5%计入。其中,70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入;70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。灵活就业人员、失业人员领取期间个人账户的计入标准按照前款第(一)、(二)、(三)项执行。个人账户计入标准,由市人力资源社会保障行政主管部门按照个人账户计入总量不超过当年职工基本医疗保险费筹集总量30%的原则测算确定,报市人民政府批准后适时调整。
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