条件患者门诊病历质量评定标准-法师兄

1、一般项目;封面应填写姓名、性别、出生年月(幼儿写到月龄)、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期(年、月、日，急诊患者加注时、分)由挂号收费处完成。急诊加注时、分有接诊医生负责。 2、主诉：主要症状+部位+时间 3、病史：现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史) 4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查) 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。 7、诊断：有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 10、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。 11、书写应字迹清楚，易于辨认。 12、医生签名：应签全名，字迹清楚。并加签工号。

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患者就医时要主动索要门诊病历，有权要求医生规范、真实、清晰书写病历内容并署名，就诊后认真核对病历记载的准确性和完整性，如有疑问及时向医生提出...

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病历原件丢失，确实无法进行工伤鉴定。如果当时（第一次鉴定时）提交的是住院病历的话，或许还有机会挽救。楼主可以自己到工伤入住院治疗的医院的医...

医院管理方面来的话一般如果普通门诊的话是没有什么资料记录的。如果是有住院记录的话那么是会有住院病程病历档案等的一个保存。在病案室内。一般是要本人凭借身份证可以去进行有限制的复印之类的。不是随便去个人就可以查的。

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。住院病历和门诊病历是有区别的: 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。较为简洁明了，只描述重点。住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。）入院至出院的整个过程。

根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。