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有关麻醉记录的撰写规范

2025-01-27
3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条规定,病程记录是指自入院记录之后,对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。病程记录应包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由,以及向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求和内容可参考以下规定: (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应单独一页书写,包括患者的一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等内容。

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