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损害赔偿调解申请书应当载明以下内容:(一)调解依据;(二)道路交通事故认定书认定的基本事实和损失情况;(三)损害赔偿的项目和数额;(四)各方的损害赔偿责任及比例;(五)赔偿履行方式和期限;(六)调解日期。
道路交通事故损害赔偿调解书 事故时间19××年8月27日10时20分事故地点××市文化路当事人 姓名性别 年龄单位或住址(职业)电话交通 方式责任刘××男34××市××××出租公司 司机3726147小客车全 部王××男23××市××厂××车间工人5720186自行车不负 依据《道路交通事故处理办法》第三十 六、三十七条的规定,对王××赔偿如下: 1、医疗费:10720.49; 2、护理费:每月按1062元计算,共6个月为6372元; 3、住院伙食补助费:每天按20元计算,共45天为900元; 4、残疾后护理费:每年按5730元计算,4年共22920元; 5、交通费:500元; 6、自行车损失费:150元。 以上损失费用共计人民币41562.49元,由李××一次性赔偿王××。 当事各方签字:刘×× 王×× 办案人:张××、郑×× (公章) 结案时间:年月日
道路交通事故损害赔偿调停书事故时间19××年8月27日10时20分事故地点××市文化道路当事人姓名性别年龄部门或地址(职业)电话交通方式责任刘××男性34××市×××××××出租公司司机3726147乘客车全部王×××男性23×市××××工厂××××工厂工人5720186自行车按照《道路交通事故处理方法》第36、37条的规定,王××赔偿如下:1、医疗费:1072以上损失费用共计人民币41562、49元,李××一次性赔偿王××。当事人的签名:刘××.郑××公章结束时间:年月。
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