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医疗纠纷赔协议格式 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址: 身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元 五、赔偿款给付时间 六、违约责任 七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效 甲方:乙方: 代理人:代理人: 日期:日期: 见证人: 日期:
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应注明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因,双方当事人共同认定的医疗事故等级和协议确定的赔偿金额等,双方当事人签署协议书。
医疗纠纷赔偿协议满足以下条件就有效: (一)行为人具有相应的民事行为能力。 (二)意思表示真实。 (三)不违反法律、行政法规的强制性规定,不违背公序良俗。 有下列情形之一的,赔偿协议无效: (一)一方以欺诈、胁迫的手段订立协议,损害国家利益。 (二)恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益。 (三)以合法形式掩盖非法目的。 (四)损害社会公共利益。 (五)违反法律、行政法规的强制性规定。 《民法典》第一百四十八条【以欺诈手段实施的民事法律行为的效力】一方以欺诈手段,使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为,受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。 《民法典》第一百四十三条【民事法律行为有效的条件】具备下列条件的民事法律行为有效: (一)行为人具有相应的民事行为能力; (二)意思表示真实; (三)不违反法律、行政法规的强制性规定,不违背公序良俗。
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