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工伤认定申请书 申请人:单位名称(加盖公章)(或个人姓名) 受伤害职工:张xx 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:常州市xx路x...
授权委托书 本人,于在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。 受委托人姓名...
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申请人:单位名称(加盖公章)(或个人姓名) 受伤害职工:张xx 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:常州市xx路xx号 邮政编码:2130xx 联系电话:xxxx联系人:王xx 填表日期:2004年2月5日 职工姓名张xx性别男出生年月日1957、8、28 身份证号码3204xxx 工作单位常州市xx房地产开发有限公司 联系电话填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位业务员 参加工作时间1978、2、15申请工伤或视同工伤工伤 事故时间2004年1月9 日8时20分诊断时间2004年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折 接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 家庭详细 地址常州市xx新村x幢x单元x号 受伤害经过简述(可附页): 2004年1月9日张xx从家里(xx新村x幢x单元x号)骑自行车到单位(xxxx路xx号)上班(上班时间为9时),8点20分行至南大街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒,后被120救护车送往常州市第二人民医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。 本单位于19xx年x月参加工伤保险,张xx于xxxx年x月 参加养老保险。 诊断结论:右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见: 我(张xx)xxxx年x月来常州市xx房地产开发公司工作。2004年1月9日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。 签字张xx
____________人力资源和社会保障局: 本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。 受委托人姓名:______________ 性别:_______ 联系电话:______________ 工作单位及职务:______________ 经常居住地:______________ 委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。 委托人:______________ 日期:_______年____月____日 受委托人:______________ 日期:_______年____月____日
工伤认定填写申请表,不需写申请书。 根据《工伤保险条例》第十八条、人力资源社会保障部《工伤认定办法》第六条规定,申请工伤认定不需要写申请书,应当填写《工伤认定申请表》(在负责工伤认定的人力资源社会保障局领表填写),并提交下列材料: 一、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料; 二、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
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