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工伤死亡待遇劳动仲裁范本有什么?

2022-07-25
工伤死亡劳动仲裁申请书范如下: 仲裁申请书 申请人一:黄××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年9月21日,身份证号:4418231975092100××,住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。 申请人一:邓××,性别:男,民族:汉族,出生:19××年8月21日,身份证号:4418231994082100××,住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。 申请人一:梁××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年10月25日,身份证号:4402271954102500××,住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。 被申请人:佛山市南海里水××橡塑厂 地址:佛山市南海区里水邓岗北隅四××路 法定代表人:刘×× 仲裁请求: 1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金:26955元×20=539100元。 2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金:3850元/月×6元=23100元。 3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金:3500元/月×12×10年×30%=126000元。

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