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保外就医申请书的格式是怎样的

2022-06-28
保外就医申请书 申请人:李,男,汉族,现年71岁,陆良县人,农民。 申请人:杨,女,汉族,现年69岁,陆良县人,农民。 被申请人:李,男,汉族,现年37岁,陆良县人,住大镇爱位村委会二组,农民。因犯被投入省第四监狱第十一监区服刑。申请事项:请求省监狱管理局暨省第四监狱给以批准对被申请人李予以保外就医。 事实与理由: 一、李犯罪基本情况:农历9月初九日,李与妻子冯帮其岳父岳母家收包谷,两人为欠债生活小事发生争议,夫妻二人在抢镰刀的过程中,李在吓唬其妻冯不要任性的过程中,因镰刀划伤冯,导致抢救无效死亡,案发后李便投案自首,此案经被市中级人民法院审理,判处李有期徒刑四年,投入到省第四监狱第十一监区服刑。 二、家庭基本情况:李与妻子冯工生育两个孩子,长子李,现年13岁,上初中一年级,次子李,现年6岁,上小学一年级,父亲李,男,汉族,现年71岁,母亲杨,女,汉族,现年69岁,两老都患高血压,骨质增生,胆结石等疾病,天天需要治疗。李被投入劳改后,两个孩子由年老的公共奶奶抚养,由于年老多病,自身难保,又要负担两个孙子,生活更加困难。 三、李生病情况:李未犯罪前与妻子冯借钱盖了三间房子,尚欠借款63000元。其本人在盖房过程中,因劳累过度,伤了眼睛,出现眼球萎缩,由于盖房,无钱医治,一直拖着,导致视力越来越差。农历9月初九日,李与妻子冯帮其岳父岳母家收包谷,两人为盖房欠债生活小事发生争议,家庭的生活压力,导致夫妻吵架,两口子抢镰刀发生了命案,导致家破人亡。李因犯故意伤害罪被投入省第四监狱第十一监区服刑后,经医疗其视力没有提升,反而日益恶化,导致生活不能自理,为了防止其失明,只有到条件较好的医疗机构去医。综上所述,鉴于李家庭情况和本人病情,特向省监狱管理局暨省第四监狱申请,望根据法律的规定,给予批准对被申请人予以保外就医为谢。 申请人:李、杨 二〇一一年九月十七日。

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