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申请人:姓名、性别、年龄、职业、住址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。 申请人因不服被申请人_________年_________月_________日作出的_________具体行政行为,向_________机关提出复议申请,要求_________。 事实及理由: 此致(受理复议申请的行政机关) 申请人:(签名或盖章) 年月日
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