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工伤认定个人委托书范本 _____________人力资源和社会保障局: 本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动...
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申请书申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名性别出生日期年月日号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日
申请人:XX,男/女,汉族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX.被申请人:XXXXXXX.法定代表人:XXXX委托代理人:有无都可请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX,造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为.此致XXXXXX劳动和社会保障局申请人:XXX二OOX年XX月XX日
申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,身份证号码:,是公司职工。联系电话。 被申请人:公司,地址:。 法定代表人:任职务 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是公司职工,于年月被进入该公司,在岗位工作。在年月日上班时间,发生工作事故,致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院治疗,诊断为,现已住院治疗个月,花费医药费元。 根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字): 年月日。
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