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行政复议申请书 申请人:姓名______性别___出生年月________ 身份证(其他有效证件)号码________________ 工作单位_________________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ [(法人或者其他组织)名称_________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ 法定代表人或者主要负责人姓名______职务______] 委托代理人:姓名______电话_____________ 被申请人:名称______________________ 行政复议请求:______________________ 事实和理由:_______________________ 此致 ______________(行政复议机关) 附件: 1、申请书副本份 2、申请人身份证明材料复印件 3、其他有关材料份 4、授权委托书(有委托代理人的) 申请人:(签名或者盖章) 年月日
申请人:姓名______性别___出生年月________身份证(其他有效证件)号码________________工作单位_________________________住所___________________________邮政编码________电话_______________[(法人或者其他组织)名称_________________住所___________________________邮政编码________电话_______________法定代表人或者主要负责人姓名______职务______]委托代理人:姓名______电话_____________被申请人:名称______________________行政复议请求:___________________________________________________。事实和理由:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。此致______________(行政复议机关)附件:1、申请书副本份2、申请人身份证明材料复印件3、其他有关材料份4、授权委托书(有委托代理人的)申请人: (签名或者盖章)年月日
申请人:(姓名) 性别 出生年月 身份证(其他有效证件)号码 工作单位 住所(联系地址) 邮政编码 联系电话 [(法人或者其他组织)(名称) 住所(联系地址) 邮政编码 联系电话 法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 ]委托代理人:(姓名) 住所 邮政编码 联系电话 被申请人:(名称) 行政复议请求: 。事实和理由: 。此致 (行政复议机关名称)附件:1.申请书副本 份2.申请人身份证明材料复印件3.其他有关材料 份4.授权委托书(有委托代理人的)申请人(签名或者盖章): (申请行政复议的日期)年 月 日
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