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当事人:张某,(肇事方)男,19**年出生,汉族,身份证号:住址:联系方式:(以下简称甲方)。 委托代理人:(有委托代理人就写,没有就不用)...
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当事人:张某,(肇事方)男,1985年出生,汉族,身份证号:住址:联系方式: (以下简称甲方) 委托代理人: (有委托代理人就写,没有就不用) 当事人:李某,(受害方)男,1980年出生,汉族,身份证号:住址:联系方式: (以下简称乙方) 委托代理人: 2007年*月*日,在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡),交通事故发生后,甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗,经诊断:(把诊断写上).在此期间乙方共花费医疗费**万元,乙方在**医院住院已***天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈,根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后,多次找到甲方请求调解,并请求给予一次性处理.甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议: 一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可. 二、甲方已替乙方支付的医疗费**万元,由甲方承担. 三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方**万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用). 四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利. 五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。 六、甲方与乙方签订此协议后,(并且公证书下达后)应当立即给付乙方**万元人民币,(如果一次性不能付清,可以分期给付) 七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明. 八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。 九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金***元(一般不超过金钱数额的20%)。 (2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款,并应再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%). 十、本协议一式两份,(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份.公证部门存档一份. 双方对未尽事宜协商解决,协商解决不成时,交由***人民法院裁决. 协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔. 我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。 甲方: 乙方: 见证人:需要两个无利害关系人签名 年月日
(一)首部1.标题文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。2.事故时间写明事故发生于××××年×月×日×时×分。3.事故地点即事故发生地的所在处所。如“××省××县阳二线17km+473 5m。”4.双方当事人身份事项按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写,力求准确、完整、明了。(二)正文写明以下三方面内容:1.简述事故经过及损失情况即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故,造成了何后果(包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等),其作用是为底下的责任认定提供事实依据。2.责任认定主要写明责任的认定情况,即分析负有责任的人因为什么原因,造成什么交通事故后果,应负什么责任(全部责任、主要责任、次要责任、共同责任),这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。3.协议内容继责任认定之后,首先写明如下一段文字:“经调解协商,双方共同达成如下协议:(1)确定损害赔偿的项目和数额。写明由肇事方(事故责任方)付给受损害方何种项目费用(如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等)人民币(或外币)××元。该项目的表述根据协商的具体要求。既可合并写,也可分项独立依次表述,如何写应视情况而定。 (2)赔偿费给付方式和结案日期。这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付,如一次性给付应写明给付的期限;如分期给付应写明第一次给付的数额及期限,第二次给付的数额及期限,以利于按时履行。最后写明结案日期,“本协议于××××年×月×日在×处签字生效,双方共同遵守,不得违反,就此结案。”(三)尾部由各方当事人签字,如系单位应加盖公章,并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名,加盖单位公章,注明制作的年月日。
(一)交通事故调解书的内容 当事人自行协商处理交通事故时,应填写交通事故发生时间、地点、天气等内容的协议书或文字记录,共同签名后立即撤离现场。当事人均已办理机动车第三者责任强制保险的,可根据记录交通事故情况的协议书向保险公司索赔,当事人也可自行协商处理损害赔偿事宜。 经调解达成协议的,公安机关交通管理部门制作调解书,各方当事人签名,分别送交各方当事人。调解书应当载明以下内容: 1、交通事故简要情况和损失情况; 2、各方的损害赔偿责任; 3、损害赔偿的项目和数额; 4、当事人自愿协商达成一致的意见; 5、赔偿方式和期限; 6、调解终结日期。 赔付款由当事人自行交接,当事人要求交通警察转交的,交通警察可以转交,并在调解书上附记。 (二)调解协议的处理 当事人达成“事故事实”协议后就事故事实及责任出现争议的,交通管理部门可以受理,在事故现场已经不复存在无法认定的情况下,交警部门将以“事故事实”记载的内容来确定当事人责任;双方当事人还可以共同申请进行损害赔偿调解。 经调解未达成协议的,公安机关交通管理部门应当制作调解终结书送交各方当事人,调解终结书应当载明未达成协议的原因。
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