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劳动能力再次鉴定申请书(用人单位用)被鉴定人:申请人:委托代理人:联系电话:用人单位名称:有限责任公司,地址:市路号,邮编:.工伤认定部门及时间:市劳动和社会保障局,年月日。收到市级鉴定结论时间及等级:年月日,伤残级。申请鉴定的类别:劳动能力鉴定。事实与理由:年月日被鉴定人因工受伤,后经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为级。申请人认为鉴定结论明显偏高。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(B16180-2006)规定应评定伤残等级为级,申请人因不服劳动能力鉴定委员会的鉴定结论,特申请贵委对劳动能力再次鉴定。此致以上是用人单位劳动能力鉴定申请报告
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的; (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。
申请人:某某性别:×年龄:××岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:123456789被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用: 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:某某某年某月某日
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