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医疗事故索赔申请书 申请人: 被申请人:医院,地址,联系电话。法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。申请事项 申请对申请人与被申请人之间...
一、医疗事故索赔申请需要准备的材料: 1、索赔申请书 2、相关证明材料 如:个人身份证、病历本,就诊资料、住院资料等 3、条例规定的其他材料...
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1、若当事人协商处理的,流程为达成赔偿协议、指定协议书、履行赔偿义务等; 2、若当事人调解处理的,流程为申请调解、制作调解协议、履行调解协议等; 3、若当事人起诉处理的,流程为提交起诉状、法院依法裁判、履行生效裁判文书等。 4、法律依据:《医疗事故处理条例》 第四十六条发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。 第四十八条已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行医疗事故赔偿调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。
医疗事故赔偿书: 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址: 身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因: 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人) 合计:元 五、赔偿款给付时间: 六、违约责任: 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:乙方: 代理人:代理人: 日期:年月日日期:年月日 日期:年月日 注:具体条款根据不同情况可以增减。
发生医疗事故之后,受害者或亲属想向医院申请赔偿,但又不知道医疗事故索赔申请书该怎么写是常事。因此,我们提供下面的模板,供您参考。 医疗事故鉴定申请书格式: 一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等); 二、被申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等); 三、申请事项。申请事项一定要写明。 四、事实和理由。事实和理由最好能够精确一点,这样更有说服力,更容易获得赔偿。 五、证据材料。证据材料要充分,要能很好的佐证你提出的事实,这样才能更具有价值。 最后,在写申请书的过程中,一定注意不要写对自己不利之处,否则在之后的维权过程中,可能成为对自己不利的证据。
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