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申请表出自《》的规定,是职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一,由劳动和社会保障部制定。到相关网站下载后...
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申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,号码:×××,是××职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。根据《》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):××××××年××月××日
申请材料如下:(一)认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,劳动保障行政部门应当受理。
1.《工伤认定申请表》。2.受伤害职工的居民身份证。申请人为受伤害职工近亲属的,除提交申请人和受伤害职工身份证原件及复印件外,应当同时提交有效的近亲属关系证明;由代理人提出工伤认定申请的,必须出具受伤害职工本人或其近亲属授权委托书和代理人身份证明。3.劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料。4.医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、初诊病历、住院病历(含出院记录),或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。5.能证明受伤经过的证明材料(例如证人证言、视听材料等,视听材料需附内容文字说明)。用人单位依法注册登记的材料或行政管理部门出具的单位登记信息查询证明。
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