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上诉人：(刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人) (姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、...
附带民事诉讼原告(以下简称原告)：XX，男，XXX年XXX月XXX日生，汉族，住XXXXX号。身份证号：XXXX，联系电话XXXXX。 附带...
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刑事附带民事诉状 诉讼请求： 1．请依法追究共同被告人伤害罪的刑事责任。 2．请依法追究共同被告人的民事赔偿责任。 事实与理由： ————人民法院 年月日 刑事附带民事诉状是被害人由于被告人的犯罪行为遭受了物质损失，在刑事诉讼过程中附带提起民事诉讼的书状。书写刑事附带民事诉状，要注意把握以下几方面。 １、要写清楚诉状的题目和当事人（含原告人和被告人）的基本情况。 ２、正文中要写清楚请求事项、事实和证据。请求追究被告人刑事责任的请求，又要写清楚民事诉讼请求。事实部分要写明被告人的犯罪事实，包括犯罪行为之时间、地点、经过及后果，还要写上被害人因此而造成的经济损失情况，损失要写具体。证据部分要举出证明被告人犯罪的证据，也要举出证明被害人因被告人犯罪造成损失情况的证据，举证要全面、有力、可信。 ３、要写清楚理由。要根据事实、证据及相应法律规定论述被告人应负刑事责任和民事赔偿责任的理由，引述法律条文规定要准确、全面。 ４、要写明送达的人民法院全称。 ５、诉状尾部应由原告人签字盖章，注明具状时间。 ６、附则中要写明诉状的份数，证据的件数、及证人的姓名、职业、住址等情况。
根据你所说的情况，刑事附带民事起诉状由首部、正文和尾部组成。首部应当写明：（1）文书名称，即“刑事附带民事起诉状”；（2）附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。正文应当写明：（1）诉讼请求；（2）事实与理由；（3）证明损失的证据等。诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。尾部应当写明：（1）致送人民法院的名称；（2）附带民事起诉状的份数；（3）附带民事诉讼原告人签名或者盖章；（4）具状时间。由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。
我提供一个专门用于自诉案件的刑事附带民事起诉状格式给你。 刑事附带民事起诉状 (姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 被告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 诉讼请求： 1、依法追究被告人____的刑事责任： 2、请求被告人赔偿损失费____元。 事实与理由：________________________________________________________(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址： ____人民法院 ____年____月____日 附：本诉状副本____份 1.刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。 2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、身份证号码或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。 3.“诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。 4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。 5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
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