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委托人（单位）： 法定代表人姓名：职务： 联系电话：通讯地址：受委托人姓名：工作单位：联系电话：通讯地址：受委托人姓名：工作单位：联系电话：通讯地址：现委托（受委托人）与我（单位）与的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。 委托权限如下： □1、代为发表行政复议代理意见 □2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求 □3、代为签收行政复议法律文书 □4、其他事项： （委托人）签章年月日
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