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(1)行政复议申请书的首部应写明申请人和被申请人的基本情况。 申请人是自然人的,应写明姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等;申请人是法人或者其他组织,应写明全称、地址、法定代表人的姓名、职务及联系电话等。有共同申请人的,应将每一申请人的基本情况分别写明。有权申请复议的公民为无行为能力或者限制行为能力人的,应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的,应写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。被申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。 (2)复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。 争议的具体行政行为应参照行政复议法有关规定中的分类写,如拘留决定、查封货物决定、不颁发卫生许可决定等。 (3)写明申请复议的目的、要求 即明确提出撤销或者变更或者在一定期限内履行具体行政行为,如:撤销卫生防疫站×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更税务局×字第×号罚款一万元的处罚决定。 (4)事实与理由是行政复议申请书的核心部分,这部分应写明三方面的内容:①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实,指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。②证据。为证明所陈述的事实,应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料,有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。③理由。应在概括事实的基础上,授引有关法律、法规、规章,经过推理,论证复议请求的合法性。 (5)复议申请书的尾部应写明致送的复议机关名称,由申请人签名或盖章并注明申请日期。 (6)附项中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。
申请人:XX,身份证号:XXXX 申请事项:伤残等级鉴定 申请人于XX年X月到XX医院做脚趾整形美容手术时,因医院方的原因造成医疗事故,致使申请人的两脚趾被截除,现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。 此致 XX人民法院 申请人:XX XX年X月X日
伤残鉴定申请书的格式 申请人:AAA,性别,×族,生于XX年XX月XX日,住址:XXX路XXX号XX室 请求事项: 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费. 事实和理由: 申请人与XXXX交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理.申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,现在还需要进一步的治疗.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费. 此致 XXX市XXX区人民法院 申请人: 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项: 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定. 2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院. 3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请.
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