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一.门诊医疗费用的结付标准。 参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用(含定点药店配药,下同),按以下划账:先从个人账户划卡支付;2个人账户用完后,发生费用继续划卡,进入自负阶段,自负段分别为在职职工600元,退休人员300元;3超过自负段以上的门诊医疗费用,继续划卡由统筹基金支付,可报销医疗费用封顶3000元(含自负段),其中在职职工601-3000元,由统筹基金支付80%,个人自负20%;退休人员301-3000元,由统筹基金支付90%,个人自负10%;4超过3000元以上的门诊医疗费用,统筹基金不再支付,由参保人员个人自负。但是,被认可接受门诊特殊病种的照顾和接受医疗救助的参加者,根据有关规定,可以继续接受统一照顾的5接受医疗实时救助者的门诊支付线和个人统一自负部分由医疗救助基金全额救助。 二.住院统筹起付标准的设置。 参保人员住院统一支付标准根据医院等级分别设置:1一级定点医院,最初支付标准为现任300元,退休200元2二级定点医院,最初支付标准为现任600元,退休400元3三级定点医院和转移地方上级医院,最初支付标准为现任1000元,退休800元4定点医院之间转移,以上一级医院的最初支付标准实行差额结算的5参保人员在一年内第二次住院的最初支付标准为50%,第三次住院和以上统一百元6定设置的家庭病床,每180天住院120天,参保人员一次住院的最初支付标准为120天以上。 三.超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用支付方式。 住院起支付标准超过5万元以下的住院医疗费用,符合医疗保险支付规定的统一基金按比例支付,投保人个人适当自负,自负比例如下 一起支付标准以上至2万元(包括2万元)以下的,在职自负10%,退休自负5%22万元以上5万元(包括5万元)以下的,在职自负5%,退休自负2%。享受公务员医疗补助的参保人员,在上述规定的基础上,享受住院补助照顾:1住院起付标准内的医疗费用,由公务员补助资金支付;2分段自负比例统一下降50%,实行公务员专项补助。享受医疗实时救助者住院的支付线和统一自负部分由医疗救助基金全额救助。 4、住院医疗费用超过5万元的费用支付方式:1、投保人年度内住院医疗费用超过5万元的符合医疗保险支付规定的费用,报告比例为95%,个人自负5%2、享受公务员医疗补助的投保人在上述基础上,分段自负比例统一下降50%。
1.门诊 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元;镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元;二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元;三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元;中药发票附上处方每贴限额1元;镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 2.住院 报销范围:药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。60周岁以上老人在卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。 报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。 3.大病 凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 4.免责 自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;报销范围内,限额以外部分。
重大疾病医疗补助待遇标准:累积超出年度限额后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例报销,指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准报销,最高支付限额为15万元。补充医疗保险报销标准:最高限额下,个人自付部分,累计2000元以上部分由补充医疗保险金报销70%。蜗牛保险。
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