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协议书样本甲方:××××有限公司(用工企业名称)法定代表人:委托代理人:乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。号码:甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生,供养亲属情况:父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国》、《》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。上述一、二、三、四项合计人民币×××元;四、付款方式和付款时间;五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。甲方:(盖印)委托代理人:乙方:××××年××月××日
工伤死亡赔偿协议书范本一 甲方:成都市xxx工程有限公司 法定代表人:xxx,职务:经理 乙方:刘xx,刘三之父,身份证号码: 黄xx,刘三之母,身份证号码: 乙方之子刘三系甲方单位的工人,因工作原因于2008年8月7日发生工伤事故,经抢救无效于2008年8月7日死亡。刘三,男,19岁,身份证号码:410721xxx2173015,供养亲属及直系亲属身份情况: 父亲:刘xx,年龄:50岁,出生日期:1958年12月14日,家庭住址:; 母亲:黄xx,年龄:45岁,出生日期:1963年4月22日,家庭住址:。
甲方:公司乙方:身份证号: 为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定,双方方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下: 一、乙方被甲方聘为职工,年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元,共计元,上述款项已由甲方全部支付。 二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。 三、甲乙双方一致同意:由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计元整;该款于本协议签订日内一次性付清。 四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。 五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。 六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。 七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份,双方各持一份,见证人留存两份。甲方:乙方: 见证人: 年月日
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