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行政复议申请书 申请人:姓名______性别___出生年月________ 身份证(其他有效证件)号码________________ 工作单位_________________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ [(法人或者其他组织)名称_________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________ 法定代表人或者主要负责人姓名______职务______] 委托代理人:姓名______电话_____________ 被申请人:名称______________________ 行政复议请求:______________________ 事实和理由:_______________________ 此致 ______________(行政复议机关) 附件: 1、申请书副本份 2、申请人身份证明材料复印件 3、其他有关材料份 4、授权委托书(有委托代理人的) 申请人:(签名或者盖章) 年月日
根据《行政复议法》第十一条及《行政复议法实施条例》第十八条、第二十条规定,提出行政复议申请可以有两种方式,一种是书面申请,一种是口头申请。前者即申请人自行撰写行政复议申请书,并附相关证据材料,采取当面递交、邮寄或者传真的方式向行政复议机关(复议机构)提出行政复议申请;而口头行政复议申请,则是行政复议机关根据当事人的请求,根据行政复议申请书格式文本要求引导当事人陈述并当场记录申请人的基本情况、行政复议请求、主要事实和理由,并载明申请时间。值得注意的是,如果以传真、电子邮件方式提出行政复议申请,事后应当核对确认申请人身份,防止出现虚假申请行政复议的情形。
行政复议申请书 申请人:姓名______年龄______性别____住址______________ ____________.(法人或者其他组织名称______________________ ____________住址__________________________________________ ________法定代表人或者主要负责人姓名__________)。 委托代理人:姓名______住址____________________________. 被申请人:名称____________________________住址____________ ____________________________________________________. 行政复议请求:____________________________________________ ____________________________________________________. 事实和理由:______________________________________________ ____________________________________________________. 此致 ___________(行政复议机关) 申请人:__________ 年月日 附件:
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