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一、委托代理合同签订前 (一)、详细听取受伤职工事发经过陈述,并作相应谈话记录,并要求委托人签字,主要记录以下内容: (二)、核对相关病历、...
委托人: 姓名:身份证号码: 地址: 电话: 受委托人: 姓名: 单位: 电话:传真: 地址: 现委托上列受委托人在本人与纠纷中,担任我的委...
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劳动和社会保障局: 我单位职工于年月日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地地:) 前往贵局处理有关事宜。 委托事项: □申请工伤认定; □签收工伤认定相关文书; □其他委托事项: 1. 2. 3. 委托人签章:……………………公司 受委托人签章:
工伤认定申请书申请人:名字,男,年、月、日出生,汉族,籍贯,住址,是某公司职工。被告:某公司,地址:……法定代表人:名字任某职务联系电话:……请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是……公司职工,年、月被招入公司,担任××工作,在年、月、日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
年工伤认定个人申请委托书如下: 委托人: 姓名:身份证号码: 地址: 电话: 受委托人: 姓名: 单位: 电话:传真: 地址: 现委托上列受委托人在本人与纠纷中,担任我的委托代理人。 代理人________的代理权限为: ()一般代理。 ()特别授权:代为提供证据,代为提交事故报告,代为申请工伤认定,代为签收工伤认定相关法律文书。 委托人(签字): 年月日 受委托人(签字):
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