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因病劳动能力鉴定申请书格式如下 申请人:时间:登记号: 姓名 性别 出生年月日 照片 身份证号码 家庭住址 邮政编码 联系电话 用人单位 单...
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职工因病申请劳动能力鉴定,由用人单位、职工本人或者其直系亲属向市劳鉴会提出劳动能力鉴定申请,并递交如下材料: (一)《伤病职工劳动能力鉴定表》一式四份; (二)被鉴定人申请书一份; (三)被鉴定人身份证复印件一份。
深圳市劳动能力鉴定委员会:伤(患)者:身份证号码:受伤部位:个人社保号:现申请做:所在单位:鉴定。申请人签名:(或单位盖章)年月日 第一联社保 性别: 年龄: 受伤时间: 工伤认定书编号: 申请须知:1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍 信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□ 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称:邮寄送达邮寄地址:被鉴定人:邮寄地址:注意事项:注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为鉴定结论已送达。申请人签名:单位盖章:注意事项:注意事项:⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼,深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵逾期未领取的视为送达;⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名:单位盖章:联系电话:联系电话:邮政编码:邮政编码:
《劳动能力鉴定申请书》申请书xxx劳动能力鉴定委员会:伤(患)者:性别:年龄:身份证号码:受伤时间:受伤部位:工伤认定书编号:个人社保号:所在单位:现申请做:鉴定。申请人签名:(或单位盖章)年月日申请须知:1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;2、工伤认定书原件及复印件一份;3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;4、与工伤有关所有原始病历资料;5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明。
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