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行政复议申请书 申请人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证（其他有效证件）号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ [（法人或者其他组织）名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法定代表人或者主要负责人姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿] 委托代理人：姓名＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 被申请人：名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行政复议请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 此致 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（行政复议机关） 附件： 1、申请书副本份 2、申请人身份证明材料复印件 3、其他有关材料份 4、授权委托书（有委托代理人的） 申请人:(签名或者盖章) 年月日
行政复议[1]的申请是公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的具体行政行为侵犯其合法权益而依法请求行政复议机关对该具体行政行为进行审查并作出裁决，以保护自己合法权益的一种意思表示。由于行政复议实行不告不理原则，即行政相对人不申请复议，复议机关不能主动进行复议，因而行政相对人的复议申请是行政复议的前提和基础。
申请人：×××(填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份;法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可) 身份证号码：××××××××××××(法人或其他组织申请复议的，不列此项) 住(地)址及联系方式：×××××××××××××(公民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所(通信)地址及联系方式;法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地址及联系方式) 法定代表人(或主要负责人)：×××(公民申请复议的，不列此项) 委托代理人：×××(没有委托代理人的，不列此项) 被申请人：×××××××××××××××××× 地址：×××××××××××××××××××× 法定代表人：××××××××××××××××× 案由：申请人×××不服被申请人×××作出的××××××(具体行政行为名称)，向×××(行政复议机关名称)申请行政复议。 一、复议请求 (一)撤销被申请人作出的××××××(具体行政行为名称)或确认被申请人的××××××(具体行政行为名称)行政行为违法; (二)×××××××××; ……。 二、申请行政复议的主要事实、理由和依据 (一)×××××××××; (二)×××××××××; (三)×××××××××; ……。 此致 ××××××(行政复议机关名称) 附件：1.身份证明复印件(公民申请复议的，提供身份证复印件即可;法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件) 2.授权委托书(申请人没有委托代理人的，不列此项) 3.证据材料清单及证据材料(申请人须在证据材料清单上签名或盖章) 申请人：×××(签名或单位盖章) ××××年××月××日
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