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申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。 申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________。 事实及理由: 此致 (受理复议申请的行政机关) 申请人:(签名或盖章) 年月日 附:1.申请书副本__________份; 2.证据__________份。
决定书正文载明以下内容: 1.被处罚人的基本情况(姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址、工作单位以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人); 2.违法事实和证据以及从重、从轻等情节(证人不愿意暴露姓名的,应当注意保密); 3.法律依据; 4.处罚种类及幅度; 5.履行方式及期限(含合并执行的情况); 6.对涉案财物的处理结果及对被处罚人的其他处理情况; 7.被处罚人的法律救济途径; 8.附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
被处罚人:_____ 联系方式:________________________________ 机动车驾驶证/居民身份证号码:_________________________________________ 机动车驾驶证档案编号:____________________准驾车型:________________ 发证机关:__________________________ 车辆牌号:_______________车辆类型:______________ 现查明被处罚人于______年___月___日___时___分,在__________________ ________________实施___________________违法行为(代码_____________)。 以上事实有_______________________________等证据证明。 根据_________________________________________,决定给予: 罚款_________元 持本决定书在15到___________银行缴纳。到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额3%加处罚款。并处行政拘留的,可以委托他人代缴罚款。 暂扣机动车驾驶证____月 机动车驾驶证是否转递:是否 ____年____月____日后到______________________领取。 吊销机动车驾驶证 如不服本决定,可以在收到本决定书之日起60日内向_________申请行政复议;或者在3个月内向______________________人民法院提起行政诉讼。 (公安机关交通管理部门盖章) 年月?日 被处罚人签名: 年月日 备注:
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