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工伤劳动能力鉴定申请表由申请人填写并提交。人力资源社会保障部、国家卫生计生委《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第八条申请劳动能力鉴定应当填写劳...
就你描述的问题,律师答复如下: 首先,申请工伤鉴定,确认伤残等级后是确认赔偿的基础。参照《工伤保险条例》第十八条。 第二,主要理赔范围包括享...
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xx劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x年x月x日 单位意见:xxx
工伤鉴定申请表要写明以下内容: 1、职工的个人信息。包括职工姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭详细; 2、职业、工种或工作岗位; 3、入厂时间; 4、工作单位; 5、单位工伤保险参保日期; 6、职工工伤保险参保日期; 7、申请认定工伤或视同工伤; 8、事故时间; 9、诊断时间; 1 0、伤害部位或疾病名称; 1 1、伤害程度,轻伤、重伤、死亡; 1 2、接触职业病危害时间; 1 3、接触职业病危害岗位; 1 4、职业病名称; 1 5、单位工伤保险参保编号; 1 6、职工个人养老保险编号; 1 7、受伤害经过简述; 1 8、受伤害职工或亲属意见; 1 9、用人单位意见; 2 0、法定代表人签字。
首席用钢笔、签字笔填写或打印,字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 1、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种、类别。 2、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 3、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 5、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: 1、因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 2、由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 3、因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 4、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明并于事故发生之日起5日内提交认定部门。 5、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 6、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
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