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____________[]号 ______(申请人): 你(你单位)____年____月____日对______________________ (被申请人的具体行政行为)不服提出的行政复议申请,依法应当向____________(行政复议机关)提出。 接到本告知书后请按照《中华人民共和国行政复议法》第九条规定的行政复议申请期限,____________(行政复议机关)申请行政复议(自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间,不计入法定申请期限)。 特此告知。 年月日 (行政复议专用章或者法制工作机构印章)
申请人:(申请人为公民的,应写明姓名、性别、民族、住址、工作单位、通信邮编、联系电话;申请人为法人或其他组织的,应写明单位名称、住所、法定代表人及其职务)被申请人:(包括名称、住所、法定代表人及其职务、联系方式)行政复议请求:(要求撤销或变更某具体行政行为,或要求确认某具体行政行为违法,或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额)事实和理由:(具体展开,可分条分点阐述)此致***********(行政复议机关)附件:1、证据清单(及拟证明的内容等)2、……申请人:(签名或盖章)****年**月**日
(申请人)不服(被申请人的具体行政行为),于_____年月日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定,现将该行政复议申请转送你机关。 年月日 (印章)
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