新版病历书写规范的字迹要清楚规范更人性化-法师兄

与2002年版《病历书写基本规范（试行）版》相比，新规范在护理记录上做出了简化的规定，另外对病历修改也有严格的规定。新规范删除了大量一般护理记录。在2002年版的规定中，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。新《规范》颁布后，大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。刚刚出台的新版《病历书写基本规范》还规定，病历修改要慎重。如果病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。而且应用处理软件编辑生成并打印的病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。在医生填写病历的过程中，医嘱也很重要。新规范在这方面规定得很详细，新规范提出：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。这些规定都是针对以前出现的医疗安全事件，做到防患未然，从源头上把住医疗安全这一关。

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第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条...

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手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出...

《病历书写基本规范》 3月1日起执行病历须文字工整字迹清晰昨天，卫生部印发了《病历书写基本规范》，要求自3月1日起，医生在书写病历时应当使用中文或通用外文缩写，且文字工整、字迹清晰，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。规范要求，书写时应当使用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。基本规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。