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【医疗损害举证责任】关于证明医疗损害责任因果关系要件的主张应当指出的是,因果关系指的是违法行为与损害后果之间的引起与被引起的关系,这是一种事物与事物之间的客观联系,而不是指主观上的因素与客观上的结果的因果联系。[1]在人民法院对医疗损害责任纠纷进行审理时,在认定是否构成医疗损害责任上,都必须确定医疗机构及医务人员的医疗违法行为与患者所遭受的人身损害结果之间是否具有因果关系。在理论上和实务上,关于医疗损害责任的因果关系要件如何证明,历来有不同的主张。归纳起来,主要有证明说、完全推定说和有条件推定说三种。证明说认为,医疗损害责任的因果关系要件应当由原告证明,原告负担举证责任,不能证明的,因果关系要件不成立,不能构成侵权责任。[2]完全推定说认为,由受害患者一方承担因果关系要件的举证责任是不公平的,因为医疗合同在履行中存在严重的信息不对称的状况,受害患者往往不能掌握医疗的专业知识和信息,甚至受害患者已经死亡,自己无法承担举证责任,其近亲属负担举证责任有重大困难,因此应当实行因果关系推定规则,举证责任应当倒置,由医疗机构承担因果关系要件的举证责任,受害患者一方不承担举证责任。[3]有条件推定说认为,在医疗损害责任诉讼中,确实存在医疗信息不对称的问题,但完全将因果关系要件的证明责任推给医疗机构,就会使医疗机构陷入较为不利的诉讼地位之中,甚至会形成防御性医疗行为,最终还是要将风险转嫁给全体患者负担,对全体人民不利,因而应当实行有条件的推定,即举证责任缓和,在受害患者一方对因果关系的证明达到一定的程度时,推定因果关系,由医疗机构一方负责举证,推翻因果关系推定。
因医疗行为引起的侵权诉讼,实行举证责任倒置的规则。规定具体如下: 1、患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中,患者应当对其损害赔偿请求权的成立,负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系,接受过被告医疗机构的诊断、治疗,并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明,其请求权是不能得到人民法院支持的。 2、举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度,证明责任就向医疗机构转移。也就是说在这样的情况下,医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求,即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错,这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据,医疗机构就要承担败诉的结果。因此,从这种意义上讲,“医疗侵权”的举证责任并非倒置,而是举证责任转移的法律后果。 3、确定证明责任转移的依据。首先,患者的医学知识非常有限,并且其在治疗过程也是处于被动服从的地位。医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况,制定治疗方案、熟悉治疗过程。因此,依据公平和诚实信用原则,应当由医疗机构承担举证责任。 其次,举证责任应当由距离证据最近,或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握,由其承担举证责任,符合举证责任分配的实质标准。再次,对因果关系和医疗过失的认定,涉及医学领域中的专门问题,一般都要通过鉴定才能认定。因此,在这样的情形下,医疗机构所需要做的,不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的“举证责任倒置”,对医疗机构而言并没有过分加重其负担。
医疗损害侵权的归责原则是过错原则,其医疗损害的举证责任是采取举证责任倒置原则的,需要医疗机构证明自己没有医疗过错的,医疗机构有以下情形的,可以直接推定医疗机构有过错: (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。这种情况采取的举证责任倒置原则,需要医疗机构证明自己没有过错。
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