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申请医疗过错鉴定书的格式是怎么样的

2022-07-08
医疗过错鉴定申请书 申请人:姓名:______,性别:_____,出生年月:______,民族:_____,工作单位:______,职业:______,住址:_______,联系电话:_______。 被申请人:_______(单位名称,要写全称),地址:_______,联系电话:_______,法定代表人(负责人):_______(姓名),职务:_______。 申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定: 1、被申请人在接受诊治过程中是否有医疗手术事实存在; 2、如有医疗损害事实发生,申请人的医疗行为与损害事实是否有直接因果关系; 3、申请人的医疗行为是否有医疗过错;如果医疗行为有过错,是否构成医疗事故。 事实和理由: _____年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。) _____卫生局 申请人:_____ _____年_____月_____日。

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