大多数的门诊病历书写的要求有哪些？-法师兄

门诊病历书写收藏下载原文档已转码为如下格式，以便移动设备查看门诊病历书写格式及内容要求阅读：7653次页数：4页2012-09-18举报门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉: (3)、现病史; (4)、婚育史; (5)、既往史; (6)、体格检查: (7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至) (8)、处理意见; (9)、辅助检查结果: (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求一般项目:要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。主诉:患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括:发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。既往史:记录与本病有关的各系统的疾患。

答

根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录...

答

1、急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，并在患者就诊时及时完成。 2、法律依据《病历书写基本规范》第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定，急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，并在患者就诊时及时完成。

根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定，门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。