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根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项： ⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他...
根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组...
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⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; ⑵具体的要求、事实根据和理由; ⑶申请的年、月、日。 赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。 所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。 如果要求金钱赔偿，应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状，应写明恢复原状的内容和程度。此外，如果造成名誉权的损害，还可以要求在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据，包括所证明损害的程度和范围的根据，有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据，等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。 对于那些书写申请书确有困难，又难以找到代书人拟写申请书的，可以口头申请，由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时，应当准确反映申请人的意见和要求，主动问清有关事实和理由，笔录内容应当向申请人宣读，如有错误，申请人有权要求修改，如有不足可以补充。然后由申请人签字。 最后申请书应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间，而不是拟写时的时间，以便计算法定期间的起算日。
赔偿请求人：×××，，，族，现住×××，电话：××× 赔偿义务机关：×××法定代表人：××职务××× 请求事项： 事实根据和理由 此致××× 赔偿请求人：××× 年×月×日
1．中华人民共和国国家赔偿法（1994年5月12日发布、1995年1月1日实施） 2．本法规已被《全国人大常委会关于修改国家赔偿法>的决定》（2010年4月29日发布、日期：2010年12月1日实施）修改 3．本法规已被《全国人大常委会关于修改的决定（2012年）》（2012年10月26日发布、日期：2013年1月1日实施）修改 修订内容 完善赔偿程序 第一，在完善赔偿程序方面，有两点几个重大的修改。一是对于确认程序的修改，在刑事赔偿范围中，赔偿请求人向赔偿义务机关先行提出赔偿请求，赔偿义务机关应当在两个月内作出赔偿决定。如果没有按照法定期限作出赔偿决定，或者当事人对作出的赔偿决定有异议的，可以向上一级国家机关提出复议。如果对复议结果不服，还可以向人民法院的赔偿委员会提出赔偿请求，这样从程序上保障了赔偿请求人的救济权利。二是对赔偿程序方面的一些操作程序进行了完善。 明确举证责任 第二，这次国家赔偿法明确了赔偿请求人和赔偿义务机关的举证责任，在原来的法律中是没有作出明确规定的。在赔偿案件中，有的时候双方各持一词的情况下，不明确举证责任的话，法院最后难以认定。尤其是规定了受害人在被关押期间死亡或者丧失行为能力的，规定赔偿义务机关要对损害和行为之间是否存在因果关系，应当举证，规定了这样一个加重赔偿义务机关举证责任的规定。 修改精神赔偿 第三，国家赔偿法的修改对精神损害赔偿作出了明确规定。我们知道，在民事赔偿中，中国已经建立了精神损害赔偿制度。国家赔偿支付申请文书样式在不久前通过的《侵权责任法》对精神损害赔偿也作出了明确的规定。在国家赔偿过程中，受害人也同样受到这种精神损害。这次修改规定，对于侵犯人身自由的情况，致人精神损害的，赔偿义务机关应该消除影响、恢复名誉、赔礼道歉，对造成严重后果的，应当支付精神损害抚慰金。
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