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医疗纠纷赔偿申请书应包含以下内容: 写清楚申请人姓名。 被申请人医院名称,地址,联系电话。 法定代表人(负责人)姓名,职务。 申请事项:申请...
申请人:姓名:———,性别:——,出生年月:————,民族:——,工作单位:————,职业:——,住址:————,联系电话:————。被申请...
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在鉴定过程中不得弄虚作假、提供伪证,如提供伪证要承担相应的民事责任;构成犯罪的,还会被追究刑事责任。
你只要在司法鉴定申请书里把你的请求和事实理由说清楚就行了。如果是想要具体的格式的话,请看下面: 司法鉴定申请书 申请人: 住址: 请求事项: 事实和理由: ******人民法院 申请人: 年月日
申请报告标题:一般可采用“关于要求对XXX医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式,XXX代表病人的姓名。 受理申请的单位:即当地卫生行政部门(或省级医院)的全称。 申请报告前言:简单叙述×x医院(或包括××医务人员)对病人××x在诊治过程中由于某种原因(例如不负责任、疏忽大意、违反操作规程等)致使病人造成某种严重后果,特此要求进行医疗事故技术鉴定,并作出严肃处理。医疗事故经过:要简明、扼要、详尽、准确地说明病人的病情经过,入院检查、诊断、治疗经过,特别是要写清楚发生医疗事故的关键环节。 医疗事故指控依据:医院和医务人员的主要过失及其证据。 结束语:要明确表明上述情况均属实,明确表明要维护病人和家属的合法权益,明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、正确、公正的处理。申请人:病人签名。如果病人已死亡,应由直系亲属提出申请。如果申请人有多人时,必须明确哪个人是联系人。 申请日期。 附件:有关材料的复印件(不能上交原件,只有在必要时才出示原件)。如果对一级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服,向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时,必须附上原鉴定书。另外可附上申请人单位或街道介绍信,以提供申请人身份证明。凡有证人、证言者,要说明证人姓名、工作单位或家庭电话,最好有证人的书面证言复印件,证明事故发生的时间、地点、事实经过,证人签名并盖上指纹印。凡家属自行联系约请公安、法院等部门进行法医解剖时,应注明委托尸检的单位。
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