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工伤赔偿申请书范本 申请人:王XX,男,XXXX年XX月XX出生,汉族,北京市朝阳区XX公司职工,住北京市XX区XX街道XX楼XX单元X...
根据《国家赔偿书》第12条专门规定:要求赔偿应当递交申请书,申请书应载明下列事项:⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或者其他组...
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甲方:XXxxx公司 法定代表人:XX,职务:XX 乙方:1、XX,XX之妻。身份证号码:………。 2、XX,XX之子,身份证号码:………。 3、XX,XX之父。身份证号码:………。 4、XX,XX之母。身份证号码:………。 乙方XX之夫XX系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性别,岁,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份情况: 父亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 母亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 配偶:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 子女:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:; 为妥善解决XX死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议: 一、赔偿金额: 甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 二、付款方式和期限: 甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:xxx人民币元,xxx人民币元,xxx人民币元,xxx人民币元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。 三、违约责任: 1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币元作为违约金。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。 3、乙方保证在签署本协议时,确认其为xxx的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。 四、其他 1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。 2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 3、本协议一式份,甲乙双方各执份,自双方签章之日起生效。 甲方(签章):乙方签字: 年月日年月日
申请工伤赔偿的流程为: 1、劳动者的用人单位提出工伤认定填写申请表,提交相关材料; 2、社保部门受理申请; 3、进行调查核实;作出工伤认定决定; 4、将《认定工伤决定书》送达受伤害职工和用人单位,并抄送社会保险经办机构。《工伤认定办法》第六条规定,提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料: (一)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系、人事关系的其他证明材料; (二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书。
申请工伤赔付流程如下,首先用人单位应该在一个月内向劳动局提出工伤认定申请。 2.如果单位不申请的话,自己写份工伤认定申请,向当地劳动局申请工伤认定。提交的资料包括:工伤认定申请表与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。 3.劳动局做出工伤认定决定4.伤者去有资质的医院做伤残鉴定(骨折的话最低也是10级伤残)4.把医院的伤残鉴定交给劳动局和用人单位(最好自己复印一份保存),劳动局会发“工伤认定通知书”给用人单位。 5.单位开始赔偿,主要包括伤残补助金、医疗费
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