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医疗事故和解书写作指南

2025-01-13
医疗事故赔偿协议: 甲方:(医疗机构名称) 地址:(详细地址) 乙方:(患者姓名) 地址:(详细地址) 根据《医疗事故处理条例》的规定,甲乙双方经过协商,在完全自愿的情况下达成以下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_____________(患者姓名) 年龄:_____________(患者年龄) 性别:_____________(患者性别) 籍贯:____________(患者籍贯) 住址:____________(患者住址) 身份证号:____________(患者身份证号) 住院号:____________(患者住院号) 疾病诊断:____________(患者疾病诊断) 治疗结果:____________(患者治疗结果) 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因: 四、赔偿数额 1、医疗费:人民币___________(具体金额) 2、误工费:人民币___________(具体金额) 3、住院伙食补助费:人民币__________(具体金额) 4、陪护费:人民币__________(具体金额) 5、残疾生活补助费:人民币_________(具体金额) 6、残疾用具费:人民币_________(具体金额) 7、丧葬费:人民币_________(具体金额) 8、被抚养人生活费:人民币________(具体金额) 9、交通费:人民币_________(具体金额) 10、住宿费:人民币________(具体金额) 11、精神损害抚慰金:人民币________(具体金额) 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:人民币________(具体金额)(不超过2人) 合计:人民币__________(具体金额) 五、赔偿款给付时间: 六、违约责任: 1、出院处理:__________(具体处理方式) 2、如为死亡患者,尸体处理:_________(具体处理方式) 3、其他事项:__________(具体内容) 七、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:(医疗机构名称) 地址:(详细地址) 乙方:(患者姓名) 地址:(详细地址) 代理人:__________(具体代理人姓名) 代理人:__________(具体代理人姓名) 日期:__________(具体日期)

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