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工伤死亡赔偿协议书范本一 甲方:成都市xxx工程有限公司 法定代表人:xxx,职务:经理 乙方:刘xx,刘三之父,身份证号码: 黄xx,刘三...
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甲方:有限公司(用工企业名称) 法定代表人: 委托代理人: 乙方:系受害人写明与受害人的关系)。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理;死亡的相关善后事宜。居民身份证号码: 甲方单λ职工因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡于年月日生,供养亲属情况: 父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址 母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址 妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址 为妥善处理死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议: 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元; 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金元; 四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方元。 上述一、二、三、四项合计人民币元; 四、付款方式和付款时间; 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。 六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 甲方:(盖印) 委托代理人: 乙方: 年月日
甲方(用人单位): 乙方(工亡职工近亲属):配偶(姓名),身份证号码;父亲(姓名),身份证号码;母亲(姓名),身份证号码;长子女(姓名),身份证号码或出生日期;次子女(姓名),身份证号码或出生日期;(姓名),身份证号码或出生日期; 乙方系甲方工亡职工(姓名),年月日时分许,(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形),经抢救无效死亡。经其近亲属提议,各方在平等自愿的基础上充分协商,达成如下赔偿协议,共同遵守执行: 一、甲方赔偿工亡职工(姓名)工亡待遇共计人民币元(大写),包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金,在本协议生效后一次性付清。 二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向某保险公司为工亡职工(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利,乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件,甲方有权拒付全部工亡待遇。 三、甲方应支付工亡职工(姓名)工亡待遇,由乙方共同委托其中一人为代理人,凭授权委托书从甲方领取,委托代理
甲方:姓名:性别:年龄:户籍所在地: 现在住址: 乙方:姓名:性别:年龄:户籍所在地: 现在住址: 事件概括:年月日时分,驾驶车(牌照号)由行至公路公里处时,与前面正常行驶的车(牌照号)相撞,造成当场死亡。现(甲方)与(乙方)就死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议: 一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元,大写万元)。 二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元,剩余的万元于年月日前一次性付给乙方。 三、上述费用支付给乙方后,由乙方二人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。 四、甲方履行付款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。 五、甲方履行二次(最终)付款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担,另一方对此不再承担任何责任。 六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理的。 七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场,乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。 八、本协议为一次性终结处理协议。 九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。 甲方:乙方: 代表:代表: 年月日
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