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事故时间________________年___月___日___时___分事故地点________________A姓名__________...
甲方:号码:住址:联系电话:乙方:身份证号码:住址:联系电话:基本事实及双方责任:年月日时分,甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事...
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甲方:身份证号: 甲方委托代理人:身份证号: 乙方:身份证号: 乙方委托代理人:身份证号: 20XX年X月X日X时左右,甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,X光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守: 1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计3000元人民币(大写:叁仟圆整)(不包括已经支付的医药费,交通费等元)。 2、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。 3、本协议签定时,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。 4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。 5、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 6、本协议自双方当事人签字后生效。 7、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。 甲方签字(手印):乙方签字(手印): 甲方委托代理人:乙方委托代理人: 签约时间:20XX年X月X日
事故时间________________年___月___日___时___分事故地点________________A姓名________________档案编号或住址________________电话________________交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________B姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________事故事实:当事人A由___向___行驶,当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为,造成A车_________位置与B车____________位置接触。当事人签字:A____________;B____________赔偿协议: 1、当事各方共同驾事故车辆到A方保险办理索赔手续。 2、当事人A同意______日内将当事人B车修复。 3、当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元(大写);付款情况_________。当事人签字:A____________;B____________。说明:1、撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。2、撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。 4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
(一)首部 1、标题 文书顶端标出“交通事故调解协议书”字样。 2、事故时间 写明事故发生于××××年×月×日×时×分。 3、事故地点 即事故发生地的所在处所。 4、双方当事人身份事项 按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写,力求准确、完整、明了。 (二)正文 写明以下三方面内容: 1、简述事故经过及损失情况 即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故,造成了何后果(包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等),其作用是为底下的责任认定提供事实依据。 2、责任认定 主要写明责任的认定情况,即分析负有责任的人因为什么原因,造成什么交通事故后果,应负什么责任(全部责任、主要责任、次要责任、共同责任),这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。 3、协议内容 继责任认定之后,首先写明如下一段文字:“经调解协商,双方共同达成如下协议:” (1)确定损害赔偿的项目和数额。写明由肇事方(事故责任方)付给受损害方何种项目费用(如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等)人民币(或外币)××元。该项目的表述根据协商的具体要求。既可合并写,也可分项独立依次表述,如何写应视情况而定。 (2)赔偿费给付方式和结案日期。这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付,如一次性给付应写明给付的期限;如分期给付应写明第一次给付的数额及期限,第二次给付的数额及期限,以利于按时履行。最后写明结案日期,“本协议于××××年×月×日在×处签字生效,双方共同遵守,不得违反,就此结案。” (三)尾部 由各方当事人签字,如系单位应加盖公章,并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名,加盖单位公章,注明制作的年月日。
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