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职业病鉴定申请书范本

2022-07-16
职业病鉴定申请书 用人单位:_____________________联系人:_________联系电话:____________ 劳动者姓名性别出生年月身份证号码 劳 动 者地址 邮编电话照片 用人单位名称联系人 地址电话 机构 代码邮编 申请鉴定事由 职业有害因素接触情况接触 主要 有害 因素 名称接触 年限 随附材料 备注 承诺声明 如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 用人单位或本人签字(盖章): 年月日

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