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申请人(签字):×× ××××年××月××日 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: l请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月××日
工伤鉴定书怎么写见如下: 工伤认定申请书-申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。 被告:××公司,地址:××××××× 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由: 申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,按照领导的工作安排,从事工作。因为发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害,大脚指母粉碎性骨折。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动局 申请人(签字):××附:病历证人证言。
申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 伤(亡)者姓名 性别 出生年月日 身份证号码 个人参保 电脑号 工作单位 单位参保 编号 联系电话 单位经办人 职业、工种 或工作岗位 入单位时间 发生事故 地点 发生事故 时间 首次诊断 时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 事故类别 单位地址 受伤害经过简述(可附页): 单位注册安全主任签名: 年月日 受伤害职工或亲属意见: 签字(压指模): 年月日 用人单位意见: 法定代表人签字: (印章) 年月日 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见: 签字: (印章) 年月日 领导意见: 签字: (印章) 年月日 备注:
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